백내장 수술은 건강보험법상에서 정하고 있는 급여수술이자 입원수술로, 실손의료보험의 약관에서는 건강보험법상의 의료급여 및 비급여 비용을 보장하고 있지만, 실손의료보험의 통원의료비 보장한도가 통상 100만 원 이하인 반면, 입원의료비 보장 한도는 5,000만 원이 되어 보험사들 입장에서는 경제적 손실을 최대한 줄이기 위하여 일괄적으로 통원의료비를 지급하고 있는 상황이다.
이러한 가운데, 최근 많은 환자들의 백내장 소송 승소 소식이 이어지고 있는 반면, 패소 소식도 일부 전해지고 있어 어떤 경우에 승소하고 패소하는지 일반인들의 궁금증이 증가하고 있다.
실손보험금 청구소송의 기본은 약관 계약에 근거한 것으로, 보험사가 보험 약관에 기재되어 있는 내용에 근거하여 보험금 지급을 거부한 것인지를 살펴보는 것이 기본이다. 그러나 약관의 내용이 방대하고 실손보험금에 관련된 항목은 특약의 형식으로 구성되어 있어 일반인들은 해당 내용이 어디있는지 찾는 것조차 매우 어려움을 느끼게 된다.
무엇보다도 민사소송은 당사자들이 주장하는 내용에 대해서만 법원이 판단하는 구조로 되어 있어 소송에서 어떤 내용을 주장하고 입증하는지에 따라 승패가 갈리게 된다.
법률사무소 화윤 김윤희 변호사는 “민사소송의 기본원칙 중 하나가 변론주의로, 소송에서는 서면이나 구두로 변론을 해야 하고, 주장하거나 증명하지 않은 것에 대한 불이익은 당사자가 부담하게 된다”라며 “당사자가 직접 소송을 진행하는 과정에서 자신에게 주장 및 입증책임이 있음에도 불구하고 이를 간과하거나 중요한 쟁점에 대해 빈약하게 주장하는 경우 자칫하면 패소로 이어질 수 있다”라고 설명했다.
김윤희 변호사는 이어 “민사소송에서 변론주의가 적용된다는 점을 인지한 후 주장 및 증거를 제출해야 하고, 이러한 준비가 어렵다면 관련 분야 전문가의 도움을 받는 것이 바람직하다”라며 “보험사를 상대로 하는 보험금반환소송은 법리가 복잡하거나 당사자 간 첨예한 다툼이 있을 수 있고, 특히 하급심 판결이 서로 갈리는 상황이라면 당사자가 진행하기 어려울 수 있어 반드시 보험소송 경험이 풍부한 변호사와 함께 법리적으로 대처해야 한다”라고 덧붙였다.
황성수 글로벌에픽 기자 hss@globalepic.co.kr
